Samstag, 25. Mai 2019

„Wir können einen heilungsähnlichen Zustand erreichen.“

Ausgabe 2017.10

Univ.-Prof. Dr. Prim. Josef Smolen, Leiter der Klinischen Abteilung für Rheumatologie des AKH Wien, gibt im GESÜNDER LEBEN-Interview Einblick in medizinische Entwicklungen, die in den vergangenen 25 Jahren bei rheumatischen Erkrankungen erzielt werden konnten.


Foto: iStock-PeopleImages

 

Rheumatoide Arthritis, Arthrose, Gicht
Rund jeder vierte Österreicher ist im Laufe seines Lebens von einer rheumatischen Erkrankung betroffen. Die Krankheitsbilder sind vielfältig und doch gibt es einen gemeinsamen Nenner: Früherkennung und das Finden einer geeigneten Therapie sind essenziell für den weiteren Verlauf. Dank der Entwicklung biotechnologisch hergestellter Medikamente können zahlreiche rheumatologische Erkrankungen heute nicht nur gezielter behandelt, sondern im besten Fall gestoppt werden.

GESÜNDER LEBEN: Was versteht man unter Rheuma?
Josef Smolen: Der Begriff Rheuma wird stellvertretend für Hunderte rheumatische Erkrankungen verwendet. Er stammt aus dem Griechischen und bedeutet übersetzt Strömung oder Fluss. Der Begriff steht für den fließenden, ziehenden Schmerz des Bewegungs- und Stützapparates, der all diesen Erkrankungen gemein ist. Darunter fallen Schmerzen in den Weichteilen, in den Extremitäten, im Rücken, in den Gelenken, Muskeln und Knochen. In der Differentialdiagnose wird dann festgestellt, in welche der Erkrankungsgruppen und Detailkrankheiten sich die Symptome einordnen lassen.

GL: Welche Erkrankungsgruppen sind das?
Grob unterscheidet man entzündliche rheumatische Erkrankungen wie zum Beispiel die rheumatoide Arthritis und nicht entzündliche Erkrankungen wie etwa Arthrose. Daneben gibt es noch die dritte Gruppe der stoffwechselbedingten rheumatischen Erkrankungen wie Gicht.

GL: Wodurch werden die Erkrankungen hervorgerufen?
Die genaue Ursache ist noch unbekannt. Fakt ist, dass die entzündlichen Erkrankungen, von denen etwa 5 bis 7 Prozent aller Patienten betroffen sind, durch Fehlreaktionen des Immunsystems hervorgerufen werden. Bei diesen Autoimmunerkrankungen werden nicht nur Knochen, Muskeln, Sehnen und Bänder geschädigt. Auch die Haut und innere Organe können betroffen sein. Nichtentzündliche rheumatische Erkrankungen basieren hingegen auf Überbeanspruchung und Abnutzung des Bewegungsapparates. Von der zweiten Gruppe ist der Großteil aller Patienten mit rheumatischen Leiden betroffen. Die dritte Gruppe der rheumatischen Erkrankungen wird durch eine Stoffwechselstörung hervorgerufen. Im Falle von Gicht sind zum Beispiel Ablagerungen von Harnkristallen der Auslöser.

GL: Gibt es Personen, die besonders betroffen sind?
Eine generelle Aussage ist hier schwierig. Rheuma ist jedoch entgegen der weitläufigen Meinung keine Frage des Alters. Rheumatische Erkrankungen können bereits in jungen Jahren ausbrechen. So tritt der systemische Lupus beispielsweise häufig im gebärfähigem Alter auf, die rheumatoide Arthritis hat ihren Gipfel eher im fünften Lebensjahrzehnt, während die degenerativen Erkrankungen mit zunehmendem Alter häufiger werden. Doch auch hier sehen wir Abnutzungserscheinungen bereits ab dem 25. Lebensjahr. Generell sind Frauen wie Männer betroffen, wobei der Anteil der Frauen bei den Autoimmunerkrankungen höher ist. Warum, wissen wir noch nicht.

GL: Warum ist Früherkennung so wichtig?
Besonders bei der entzündlichen Form der Rheumaerkrankungen ist eine frühe Behandlung essenziell, um die Zerstörung der Gelenke bzw. Organe zu vermeiden. Von Heilung kann man leider nicht sprechen. Aber wir können heute einen heilungsähnlichen Zustand erreichen – eine Remission ohne Beschwerden unter entsprechender Therapie, die man gegebenenfalls auch reduzieren kann.

GL: Kann eine rheumatische Erkrankung heute besser diagnostiziert werden?
Im Gegensatz zu früher verfügen Ärzte heute über bessere Werkzeuge, um festzustellen, ob eine Person an Rheuma erkrankt ist, um welche spezifische Erkrankung es sich handelt und wie weit diese fortgeschritten ist. Dazu zählen Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren wie Ultraschall- oder MRI-Methoden. Weiterhin wichtig für die Diagnose ist ein ausführliches Anamnese-Gespräch.

GL: Wie hat sich die Behandlung rheumatischer Erkrankungen in den letzten 25 Jahren entwickelt?
Hier gab es dramatische Veränderungen. Mitte der Neunzigerjahre fand eine wahre Revolution statt: Erstmals wurde in der Medizin ein Biologikum, also ein biologisch hergestelltes Medikament, zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Bis dahin konzentrierte sich die Therapie eher auf die Linderung der Schmerzen. Mit dem neuen Medikament konnte man erstmals in den Entzündungsprozess im Körper eingreifen. Die Auswirkungen waren bahnbrechend: Patienten berichteten schon nach wenigen Tagen von einer extremen Verbesserung ihres Zustandes. In Folge konnte der Krankheitsprozess bei vielen Betroffenen erstmals verlangsamt oder gar gestoppt werden.
 
GL: Was hat sich seit der Einführung von Biologika in den Neunzigerjahren getan?
Wir können heute allein in der Rheumatologie auf fünf bis sechs verschiedene Wirkprinzipien zurückgreifen: Biologika und zielgerichtete, krankheitsmodifizierende synthetische Medikamente. Heute gibt es viele Alternativen, die wir zur Auswahl haben. Wirkt das eine Medikament nicht, kann man ein anderes ausprobieren.

GL: Welche neuen Erkenntnisse konnte man durch dieses Austesten gewinnen?
Man hat vor allem festgestellt, dass viele Biologika am besten in Kombination mit jenem Medikament wirken, das zuvor eingesetzt wurde: Der Wirkstoff Methotrexat wird seit fast 80 Jahren verwendet und ist im Gegensatz zu den Biologika sehr günstig. Studien belegten, dass bei der Verwendung beider Medikamente eine deutliche Verbesserung erzielt werden konnte.

GL: Welche weiteren Fortschritte gab es?
Wir haben gelernt, die etablierten Medikamente besser einzusetzen und die unerwünschten Nebenwirkungen zu verringern. Parallel dazu sind in den letzten 20 Jahren Messinstrumente entwickelt worden, mit denen wir den Krankheitsverlauf der Patienten minutiös verfolgen können. Wir wissen, um wie viel sich die Krankheit bei einem Betroffenen verbessert hat und wie weit er von einer Remission entfernt ist. Und wir wissen, dass man praktisch keine Chance hat, eine gute Situation zu erreichen, wenn man die Krankheitsaktivität nicht innerhalb von drei Monaten um 50 Prozent reduziert hat.

GL: Was bedeutet dies in der Praxis?
Wir können heute schon nach drei Monaten therapeutische Entscheidungen treffen, die man früher erst viel später oder gar nicht getroffen hat, weil man keine Alternativen zur Auswahl hatte. Wir haben in der Gegenwart so viele Substanzen zur Verfügung, dass wir über Jahre wechseln könnten, um dem Erfolg nachzujagen.

GL: Wie leben von Rheuma Betroffene heute?
Vor 25 Jahren sind wohl rund zehn Prozent meiner Patienten im Rollstuhl, auf Krücken oder liegend gekommen. Die Gelenke waren zerstört, die Lebensqualität dramatisch reduziert. Das sehen wir heute alles nicht mehr. Auch Komplikationen, die mit diesen Krankheiten einhergingen, wie Gefäßerkrankungen oder Ablagerungen von Entzündungseiweißkörpern in den Organen, konnten quasi eliminiert werden. Viele der Erkrankungen werden heute auch nicht mehr stationär, sondern ambulant behandelt. Eine weitere wesentliche Errungenschaft: Von einer entzündlichen rheumatischen Erkrankung betroffen zu sein, bedeutete früher eine Verringerung der Lebenserwartung um bis zu zehn Jahre. Das ist aktuell bei rechtzeitiger Behandlung nicht mehr der Fall.

GL: Trotz des medizinischen Fortschritts nehmen schwere rheumatische Erkrankungen eher zu. Warum?
Was die nichtentzündlichen Erkrankungen betrifft, ist es wohl so, dass immer mehr Menschen intensiv Sport betreiben. Dies kann zur Abnutzung und Überforderung des Bewegungsapparates führen. Wir wurden als Wald- und Wiesenmenschen konzeptioniert, heute leben wir auf Beton und Asphalt. Auch Fehlhaltungen im Sport, wie zum Beispiel beim Golfen, können der Auslöser sein. Vor allem im Bereich der Kniegelenke ist zudem Übergewicht ein Problem. Dies führt automatisch zur Überlastung der Gelenke.

GL: Wie sieht die Entwicklung bei den entzündlichen rheumatischen Erkrankungen aus?
Auch hier gibt es nur nicht belegte Annahmen. Da Frauen häufiger von der autoimmunen Form betroffen sind, könnten etwa hormonelle Faktoren eine Rolle spielen. Ebenfalls ist ein bakterieller Zusammenhang möglich, bedingt durch den häufigen Einsatz von Antibiotika und dadurch entstehende Resistenzen. Wissenschaftliche Belege dazu fehlen jedoch noch.

GL: Was erhoffen Sie sich für die Zukunft?
Meine Hoffnung ist, dass wir innerhalb der nächsten zehn Jahre die rheumatoide Arthritis heilen oder zumindest bei allen Patienten in die Remission bringen können. Zudem gibt es nach wie vor Krankheiten, für die wir noch immer keine suffiziente Therapie haben, wie die systemische Sklerose. Ich hoffe, dass wir auch dafür neue, zielgerichtete Medikamente bekommen werden.

GL: Wo sind derzeit noch Grenzen gesetzt?
Obwohl so viel geforscht wurde, kennen wir immer noch nicht die Ursachen der verschiedenen Erkrankungen. Wir wissen, dass es genetische Faktoren gibt. Das sind keine Erbkrankheiten, sondern viele Gene, die zusammenkommen und dann gemeinsam mit anderen Faktoren wie Umwelttrigger oder sonstigen Zufällen zu einer Prädisposition führen. Die Hoffnung ist, dass wir auf Basis solcher prädisponierender Faktoren Patienten untersuchen und jene herausfinden können, die dabei sind, die Krankheit zu entwickeln. Denn wir wissen durch retroaktive Analysen, dass einige Zeichen schon lange, bevor die Krankheit sich manifestiert, im Organismus zu finden sind. Werden diese Fragen geklärt, können wir in Zukunft hoffentlich auch präventiv reagieren.

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